お申込みフォーム

ドックお申込み「事前確認書」

※必ず各ドック確認書一式のご提出がご予約時に必要です。

こちらの書類内容をすべてご確認させていただいた上で、
御予約をご手配させて頂いております。
必ずもれなく各ドック必要フォーム一式のご提出をお願いいたします。

下記各ドックボタンより
お申込み時にご提出が必要な
各フォーマット一式をダウンロードいただけます。


書類記載の流れ


・下記お申込みドックのボタンを押してPDFをダウンロードし、必要事項をもれなく御記載いただきFAXまたはご郵送にてクリニックへご返送下さい。

返送先:【医療法人社団 友志会】 南 和友クリニック

〒150-0022     
東京都渋谷区恵比寿南1-25-1 恵比寿プラックスビル3F

TEL:03-5773-5499  FAX:03-5773-5498